AANVRAAGFORMULIER INZAGE, AFSCHRIFT, CORRECTIE OF VERNIETIGING MEDISCHE GEGEVENS
Gegevens patiënt
Achternaam en voorletters:
Meisjesnaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (privé of mobiel):
E-mailadres:
Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):
Naam aanvrager:
Relatie tot patiënt:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (privé of mobiel):
E-mailadres:
Verzoekt om*:
¨ Inzage medisch dossier
¨ Kopie van/uit medisch dossier
¨ Correctie van de objectieve gegevens in het medisch dossier
¨ Vernietiging van medische gegevens uit het medisch dossier
*aankruisen wat van toepassing is.
Het betreft gegevens over de behandeling bij (huisarts, praktijkondersteuner, enz.):
……………………………………..
Behandeling vond plaats in de periode(n): …………………………………………………………………………….
Indien het verzoek alleen bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Verzending:
Het afschrift wordt u per post toegezonden. In overleg kan het ook worden opgehaald.
Ondertekening patiënt/aanvrager (doorhalen wat niet van toepassing is):
Plaats: ……………………. Datum: …………………………….
Handtekening …………………………………………………………………………………………………………….
Registratienummer legitimatiebewijs: …………………………………………………….
Wij vragen u het aanvraagformulier zelf langs te brengen bij de praktijk en uw legitimatiebewijs mee te nemen zodat wij uw identiteit kunnen verifiëren.